SMIS是针对需要手术干预或长期药物治疗效果不满意的疾病的手术。 在保留人体器官结构完整性的基础上，去除病灶或病灶，以达到治愈疾病的目的。 手术要点是：（1）保持人体解剖结构和生理功能不变； (2)通过四个通道(自然腔通道、隧道通道、穿刺通道、多腔通道)进行手术； (3)术后患者生活质量保持不变，生存时间不受疾病影响。

自然孔道手术是指符合超微创手术要求，通过人体自然开放的孔道，如经鼻腔、耳道、气道、经口腔、经口腔等在自然孔道内进行的手术。肛门、经阴道、经尿道等。隧道通道是指在人工建立的空间内进行的手术，通过组织内人工建立的通道到达手术部位。 例如体外：经皮皮下甲状腺手术、乳腺手术、锁骨上纵隔手术、经背腰椎间盘突出摘除术等； 体内：消化内镜隧道技术系列手术等。穿刺通道是指通过穿刺途径进入腔或管腔进行的超微创手术，如腹腔镜、胸腔镜、关节镜、超声引导下胆管穿刺或胆囊然后进行内窥镜手术。 ETC。; 体内：在超声引导等引导下穿刺腔内进行的相关手术。多腔隙通道是指通过两个以上通道、两种以上内窥镜在腔隙内进行并完成且符合条件的手术超微创手术，如：联合胸腔镜和治疗性胃镜、十二指肠镜和腹腔镜联合等。

消化道内腔不是无菌环境。 消化道的正常粘膜是抵抗感染的重要屏障。 SMIS破坏消化道正常粘膜，将内窥镜延伸至消化道各层甚至腔外进行治疗。 这些可能会导致术后并发症。 感染和并发症的发生。

食道中常见的细菌来自厚壁菌门（70%）、拟杆菌门（20%）、放线菌门（4%）和变形菌门（2%）。 主要属有葡萄球菌属、普雷沃菌属和韦荣球菌属； 由于受胃酸、胆汁等因素的影响，胃内细菌数量较少。 常见细菌包括：放线菌门、拟杆菌门、厚壁菌门和变形菌门（包括幽门螺杆菌），主要菌属是链球菌属； 结直肠常见细菌，肠球菌在近端较多见，而铜绿假单胞菌和大肠杆菌/志贺氏菌在远端较多，其他为变形杆菌、白色或金黄色葡萄球菌； 胆道感染最常见的细菌主要有：大肠杆菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠球菌等，表皮葡萄球菌、链球菌、屎肠球菌等较少见。 ; 最常见的胰腺感染是肠杆菌科（最常见的是大肠杆菌）、葡萄球菌、肠球菌、链球菌、厌氧菌、假单胞菌和不动杆菌。 胰腺感染性坏死中，革兰氏阴性菌多见于胆源性胰腺炎，革兰氏阳性菌多见于酒精性胰腺炎，多种微生物感染多见于胰腺脓肿。 厚壁菌门和变形菌门在小肠中最丰富，而拟杆菌门则较少。 厚壁菌门主要以乳杆菌为代表，包括链球菌、乳杆菌科、肉杆菌科； 变形菌门主要包括奈瑟菌科、巴氏杆菌科、肠杆菌科。

接触感染的风险包括：（1）内窥镜检查过程中，分泌物很容易倒流到内镜腔内，使机会致病菌在患者消化道和内镜腔之间来回穿梭，增加患者感染的风险。 ; (2)消化道内滞留的食物残渣和液体； (3)外科手术包括：术中、术后大出血、穿孔、胸腹腔积液、感染等。

近年来，国内外医院在超微创手术理念下开展了一系列SMIS，但目前对该类手术的伤口预处理和抗生素应用尚无专家共识。 本共识的目的是基于现有的最佳科学证据，讨论胃肠道内镜检查期间 SMIS 伤口预处理和抗生素应用问题。

2. 方法

目前，关于SMIS伤口预处理和抗生素应用的许多问题存在争议，且证据有限，难以达成群体共识。 消化内镜SMIS伤口预处理及抗生素应用专家组由中华医学会消化内镜分会超微创协作组、ERCP组、超声内镜组、内镜外科组、消化道早期肿瘤协作组、食管疾病协作组、招募胃病协作组、胰腺疾病协作组、消化内镜隧道技术协作组。 根据现有的最佳科学证据，专家小组生成了一份声明清单，供临床医生在采用内窥镜 SMIS 时考虑。

本共识意见的具体制定采用国际通行程序。 首先，成立共识起草小组，通过系统文献检索，形成共识草案。 文献检索使用中文数据库（中国生物医学文献数据库、万方中文期刊数据库）和英文数据库（,,）。 随后，全体专家组对共识意见草案进行了多轮讨论、修改和投票，直至达成共识。 投票意见的推荐级别（表1）和证据级别（表2）。

内容一：SMIS伤口预处理方案

1.通过自然孔口的SMIS有感染风险，术前应进行伤口预处理（推荐级别：A+、80%、A、18%、A-、2%；证据级别：高质量）。

上消化道（包括食管、胃、十二指肠）自然口伤口的术前预处理包括：（1）术前患者需禁食12小时、禁水2小时，术前胃镜下用无菌水冲洗干净食道、胃腔，保证上消化道的清洁，减少细菌数量； （2）建议患者术前30分钟服用粘液清除剂（如链霉蛋白酶等），以提高手术视野的可视性，缩短手术时间。 手术时间减少并发症的风险； (3)手术麻醉开始前，患者需要用无菌水或生理盐水反复漱口； （4）术中制定隔离措施，对胃镜严格消毒，使用一次性无菌器械。 另外，胆道、胰腺自然腔道手术的术前预处理可参考上消化道的流程。

下消化道（包括直肠、结肠）自然口创的术前预处理包括：（1）入院后及治疗前低渣饮食，术前常规禁食12小时； (2)术前需进行肠道准备。 为了充分排空和清洁肠道，肠道准备过程包括：口服泻药或温盐水灌肠、口服消泡剂（如西甲硅油）等； （3）制定隔离措施，对结肠镜严格消毒，手术过程中使用一次无菌器械； (4)手术中如发现肠积液，必须充分清理。 另外，阑尾自然腔手术的术前预处理可参考下消化道的流程。

中胃肠道自然腔道手术的情况比较特殊。 需根据病变部位选择参考下消化道的突起，还是同时参考上、下消化道的突起。

2. 隧道SMIS存在感染风险，术前应进行伤口预处理（推荐级别：A+、84%、A、14%、A-、2%；证据级别：高质量）。

一般来说，经隧道内镜手术中伤口的术前预处理与经自然孔道内镜手术相同。 然而，对于用于治疗贲门失弛缓症、胃轻瘫等动态性疾病引起的胃肠潴留的经口内镜下子宫肌瘤切除术（POEM），术前禁食时间需延长至不少于48小时。 。

3.通过胃肠道穿刺通道的SMIS有感染风险，术前应进行伤口预处理（推荐级别：A+，80%，A，14%，A-，6%；证据级别：高质量）。

目前该技术主要是通过穿刺胃、十二指肠，建立胃胰、胃胆、胃空肠、十二指肠胆管等通道来完成手术。 技术形式分为超声内镜引导细针抽吸/活检（-fine/，EUS-FNA/B）和双蘑菇头金属支架（lumen-metal stent，LAMS）。 一般来说，胃肠穿刺通道内镜手术的伤口术前预处理与自然孔道内镜手术相同。

4.通过体外皮肤穿刺通道进行SMIS有感染风险，术前应进行伤口预处理（推荐级别：A+，90%，A，10%；证据级别：高质量）。

目前该技术主要是通过刺破体外皮肤，建立体外、胆管等通道来完成手术。 临床上，经皮肝穿刺胆总管切开术较为成熟，其并发症主要是感染、出血、胆瘘等。因此，建议术前按照手术消毒原则对外部皮肤穿刺区进行严格消毒，并禁食。术前6至8小时，饮水2小时。

5.通过多腔通道的SMIS有感染风险，术前应进行伤口预处理（推荐级别：A+，90%，A，10%；证据级别：高质量）。

目前，多腔通道SMIS主要包括消化内镜联合胸腔镜或腹腔镜，联合切除消化道内巨大粘膜下肿瘤和巨大息肉。 因此，多腔通道手术除遵循胸腔镜或腹腔镜常规皮肤消毒流程外，还应遵循内镜手术对应的伤口预处理方法。

胸腔镜或腹腔镜检查前应在手术麻醉后进行皮肤消毒。 将 2.5% 至 3% 碘酊涂抹于手术区域。 干燥后，用70%酒精涂抹两次，以除去碘酊。 这是一种传统的皮肤消毒方法。 消毒规范主要包括：（1）使用消毒剂时，应从洁净手术区中心向周边涂抹； (2)皮肤消毒的范围一般为手术切口周围15厘米的区域。 如果需要扩大切口西甲硅油 北京，则应扩大皮肤消毒的范围。

内容2：SMIS的抗生素应用

1.经自然孔道SMIS： (1)上消化道自然孔道手术：经上消化道自然孔道SMIS。 若上消化道非全层缺损，低危患者酌情使用抗生素； 如果上消化道非全层缺损患者和高危患者建议使用抗生素； 上消化道全层缺损推荐使用抗生素（推荐级别：A+，84%，A，14%，A-，2%；证据级别：高质量）。

不建议在上消化道自然腔道手术中常规预防性使用抗生素。 食管病灶部分切除/清扫术后菌血症发生率较低（1%），且发热与菌血症无关，无需常规预防性使用抗生素； 胃病灶部分切除/解剖后发生菌血症的风险较低，这种情况是暂时的，不建议常规预防性使用抗生素。 因此，可能没有必要常规预防性使用抗生素。 但当手术时间长、病灶切除范围大、消化道穿孔、消化道大出血、糖尿病、免疫功能低下（特别是接受过器官移植的患者）、营养不良等情况时，需要考虑使用抗生素。 。

（2）胆胰自然口手术：进入胆胰自然口的手术，如无明确感染，不建议术前使用抗生素； 如果已经存在感染，建议使用抗生素。 对于预计引流困难且感染风险较高的手术，建议在术前和术后使用抗生素（推荐级别：A+，80%，A，20%；证据级别：高质量）。

计划行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的患者术前无需使用抗生素西甲硅油 北京，但有下列情况的患者应考虑预防性使用广谱抗生素：①胆道感染脓毒血症； ②肝门区胆管狭窄； ③内镜介入治疗胰腺假性囊肿； ④接受过器官移植或免疫抑制者； ⑤原发性硬化性胆管炎； ⑥存在中、高危心脏病 对于心脏瓣膜病等疾病，药物的抗菌谱必须覆盖革兰氏阴性菌、肠球菌和厌氧菌。

（3）下消化道自然腔手术：结直肠SMIS非全层缺损及伤口

结直肠病灶局部切除/解剖后，如果伤口较小，发生菌血症的风险相对较低，通常不建议使用抗菌药物； 如果伤口较大，就会成为细菌侵入的窗口，从而导致感染和全身性疾病。 层缺损可导致继发性腹膜炎的发生，针对上述情况可考虑使用抗菌药物。 抗生素应酌情选用喹诺酮类、二代或三代头孢菌素、硝基咪唑类药物。 术后总用药时间一般不应超过72小时，但可酌情延长。

（4）阑尾自然腔道手术：ERAT后常规使用抗生素（推荐级别：A+，74%，A，22%，A-，4%；证据级别：中等质量）。

内镜逆行性阑尾炎治疗（ERAT）充分清理阑尾腔并建立通畅的引流系统后，通常推荐使用第三代头孢菌素联合硝基咪唑类药物。 出现严重并发症时，应使用青霉素类-β内酰胺酶抑制剂，对上述药物过敏者可使用碳青霉烯类药物。 抗生素的具体使用时间应结合患者的临床症状、体温、血液感染指标等情况。

2.跨隧道SMIS：（1）上消化道隧道手术：上消化道跨隧道SMIS推荐使用抗生素（推荐级别：A+、66%、A、26%、A-、8%；证据级别：中等质量）。

胃肠道内镜隧道技术共识建议术前30分钟经验性应用抗生素预防感染，术后维持抗生素不超过48小时。 抗生素的选择可以是β-内酰胺类，例如第二代和第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢呋辛、头孢唑林）和青霉素，针对与隧道技术相关的细菌（包括铜绿假单胞菌和不动杆菌）β-内酰胺酶抑制剂等。对青霉素类药物过敏者，可选用氨曲南联合克林霉素或第三代喹诺酮类药物。

（2）下消化道隧道手术：结直肠穿隧道SMIS常规使用抗生素（推荐级别：A+，70%，A，26%，A-，4%；证据级别：低质量）。

结直肠手术后切口感染主要是肠道菌群错位定植所致。 建议术前30分钟至术后24至48小时静脉注射覆盖革兰氏阴性杆菌的抗生素。 预防性使用抗生素的时间不宜过长。 长期使用可能会导致耐药菌株的产生，甚至伪膜性结肠炎。

3.通过穿刺通道的SMIS：（1）对于通过穿刺通道的EUS-FNA/B型SMIS，通过胃穿刺感染的概率较低，需要酌情使用抗生素； 建议通过十二指肠穿刺使用抗生素。 但如果有消融等治疗操作，建议使用抗生素（推荐级别：A+，60%，A，32%，A-，8%；证据级别：中等质量）。

研究表明，通过胃EUS-FNA感染的概率很低，实性病变的感染发生率在0.4%至1%之间； 囊性病变感染发生率仅为0.44%，不建议常规预防性使用抗生素。 EUS引导下胆总管十二指肠吻合术中胆管炎的发生率为1.5%，因此建议术后使用抗生素以尽量减少感染的发生。 如果上述情况需要进行消融等治疗手术，建议预防性使用抗生素。 建议抗生素使用三代头孢菌素，酌情使用硝基咪唑类药物。

（2）经穿刺通道的LAMS支架型SMIS需要严格静脉使用抗生素（推荐级别：A+，74%，A，24%，A-，2%；证据级别：中等质量）。

LAMS 支架置入后常见的并发症包括继发感染。 随着抗生素的使用，继发感染的发生率有所下降。 对于胰腺假性囊肿或包膜坏死，LAMS支架置入前应根据经验使用广谱抗生素抗感染治疗，如二代、三代头孢菌素或喹诺酮类药物，然后根据标本培养结果和药敏情况进行治疗。 选择抗生素治疗时需要考虑抗生素的组织渗透性和副作用，应用时间持续至术后5～7天。 研究表明，感染性胰周液培养物中最常见的是革兰氏阳性肠球菌（45%）和革兰氏阴性肠杆菌科（42%）。

（3）经皮SMIS推荐使用抗生素（推荐级别：A+，62%，A，32%，A-，6%；证据级别：中等质量）。

经皮肝穿刺胆管镜可用于评价胆道狭窄的性质、胆管活检、碎石取石等，术后存在胆管炎、败血症等风险。 对于无明显感染迹象的恶性胆管梗阻，建议在介入手术前预防性使用覆盖革兰氏阴性菌并经胆汁代谢的抗生素。 然而，良性胆管梗阻，如胆道结石西甲硅油 北京，常并发感染，术前已给予抗生素治疗。 不需要额外添加。 胆道感染以革兰氏阴性菌为主，以大肠杆菌为首，肠球菌为革兰氏阳性菌的优势菌。 通常使用第三代头孢菌素、碳青霉烯类和万古霉素。 抗生素等治疗。

4.多腔通道SMIS：（1）胃镜联合胸腔镜手术需要严格静脉注射抗生素（推荐级别：A+，94%，A，6%；证据级别：低质量）。

胸外科手术后可能出现肺炎、胸膜腔感染、手术部位感染等，因此经验性抗生素治疗很重要。 由于胸膜腔的缺氧特性有利于厌氧菌的生长，因此应在切皮前60分钟内常规静脉注射抗生素。 皮肤和呼吸道菌群中常见的各种微生物（如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰氏阴性杆菌）引起的感染可以通过头孢菌素类、万古霉素或替考拉宁充分预防，对以下药物过敏的患者可以使用青霉素或头孢菌素抗生素。 抗生素的具体选择还应参考当地的流行病学和引起医院手术感染的微生物的抗生素敏感性模式。

（2）胃镜或结肠镜联合腹腔镜手术需要严格静脉使用抗生素（推荐级别：A+，96%，A，2%，A-，2%；证据级别：低质量）。

常见的腹腔镜术后感染包括肺部感染和腹腔内感染。 研究表明，腹腔镜手术后9.67%的肺部感染病例需要采取相应的预防措施，以减少感染的发生。 同时，侵入性腹部手术操作增加了腹膜腔细菌污染的风险，因此需要严格静脉注射抗生素。 内镜联合腹腔镜手术包括传统的暴露切除和新型非暴露切除。 非暴露包括非暴露内镜胃壁翻转手术、清洁非暴露技术、非暴露全层切除技术等。暴露切除和非暴露切除引起的腹腔感染程度不同。 如果出现腹部感染，应根据具体严重程度选择抗生素。

本文引用：中华医学会消化内镜分会. 消化内镜超微创手术伤口预处理及抗生素应用专家共识(2023年,北京)[J/CD]. 中华胃肠内镜电子杂志, 2023, 10(2): 83-91.